МЕТОДЫ ДИАГНОСТКИ БЕЗБОЛЕВОЙ ФОРМЫ ИШЕМИИ МИОКАРДА
ИБС и ее осложнения остаются самой распространенной причиной смертности и стойкой инвалидизации населения экономически развитых стран. На их долю приходится наибольшее число случаев внезапной смерти. Медицинская и социальная значимость проблемы актуальна в связи с тем, что ИБС часто развивается у трудоспособных слоев населения, причем в течение последних лет наблюдается стойкая тенденция к "омоложению" данной патологии.
В 1938 г . S . Martin и L . Garham установили, что стенозирующее поражение коронарной артерии может не сопровождаться типичным болевым приступом. В 1950 г . P . Wood обнаружил во время теста с физической нагрузкой безболевое ишемическое снижение сегмента ST . На основании этих и других исследований в первой половине 80-х годов XX в. был сделан вывод, что безболевое снижение сегмента ST действительно является признаком ишемии миокарда.
БИМ - преходящее нарушение перфузии, метаболизма, функциональной или электрической активности миокарда, которое не сопровождается приступом стенокардии или его эквивалентом.
В настоящее время установлено, что у многих пациентов страдающих стенокардией болевой синдром либо не выражен, либо отсутствует совсем. Но при этом кислородная недостаточность миокарда у данной группы больных такая же, как и у людей страдающих стенокардией, с типичным симптомокомплексом. Отсутствие боли и выраженность ишемии не связаны. Больше того, малосимптомные и безболевые варианты ишемии миокарда опаснее из-за отсутствия предупреждающих сигналов для организма.
Классификация БИМ [ P . Cohn , 1981] :
1 группа – пациенты с БИМ и гемодинамически значимым стенозом коронарных артерий, не имевших приступов стенокардии, инфарктов миокарда в анамнезе, нарушений сердечного ритма или застойной сердечной недостаточности;
2 группа – пациенты с БИМ и инфарктом в анамнезе, не имевшие приступов стенокардии:
- В раннем постинфарктном периоде
- В позднем постинфарктном периоде
3 группа – пациенты с типичными признаками стенокардии или их эквивалентами и БИМ.
Распространенность .
Истинная распространенность БИМ неизвестна, так как установить ее можно лишь с помощью неосуществимого исследования, в котором у всей репрезентативной неорганизованной популяции были бы выполнены повторные суточные мониторирования ЭКГ и коронарография. Кроме того, распространенность БИМ значительно варьирует, по данным различных исследований. Среди практически здоровых мужчин среднего возраста, по данным холтеровского мониторирования и нагрузочных проб, БИМ наблюдается у 2,5 – 10%.[ Cohn P ., 1988]. У больных ИБС и стенокардией БИМ выявляется в 40-100% [ Parmley W . W ., 1989]. У пациентов с постинфарктным кардиосклерозом эпизоды БИМ регистрируются примерно в 25-30% случаев [Верткин А.Л., Мартынов И.В., 1995].
Группы риска возникновения БИМ:
БИМ чаще наблюдается у больных с несколькими факторами риска возникновения ИБС, страдающих гипертонической болезнью, сахарным диабетом, у пациентов, перенесших ИМ
Лица с высоким риском БИМ нуждаются в дальнейшем обследовании, а также в диспансерном наблюдении и индивидуально подобранной терапии.
Патогенез. В настоящее время считается, что возникновение преходящей ишемии миокарда (как болевой, так и без болевой) обусловлено относительным или абсолютным динамическим стенозом коронарной артерии, который возникает, в основном, вследствие коронаросклероза, вазоспазма, тромбоза или при сочетании всех перечисленных механизмов.
Причины отсутствия боли во время ишемии миокарда до сих пор не совсем ясны. При кратковременной ишемии миокарда высвобождаются химические вещества, являющиеся медиаторами боли (серотонин, гистамин, брадикинин и др.). С помощью них происходит возбуждение ноцицепторов. Причем их чувствительность во многом зависит от концентрации ионов К+, Н+ и простагландинов. Далее болевые импульсы по афферентным волокнам сердечных нервов следуют к паравертебральной цепочке шейных и грудных ганглиев, затем по спиноталамическому тракту спинного мозга к заднебоковым и передним ядрам таламуса и к коре головного мозга. Теорий, почему не возникают болевые ощущения, достаточно много. Различные авторы связывают это с наличием в миокарде алгогенных субстратов (аденозин) и количеством и (или) чувствительностью аденозиновых рецепторов миокарда; повышенной продукцией интерлейкина-1 и ФНО, который в свою очередь повышает экспрессию селектинов, играющих важную роль в формировании воспалительной боли; повреждением внутримиокардиальных афферентных нервных волокон вследствие перенесенного инфаркта миокарда или диабетической нейропатии. Многие придают значение изменению уровня b -эндорфина, биогенных аминов (серотонина, гистамина, катехоламинов) и ГАМК, с возникновением «блокады» болевых сигналов на таломическом уровне
Таким образом, известны различные причины и теории патогенеза БИМ, которые в настоящее время рассматриваются не как взаимоисключающие, а как дополняющие друг друга и более детально раскрывающие возможные механизмы развития БИМ.
Стрессовые условия трудовой деятельности работников железнодорожного транспорта служит реальным обоснованием необходимости амбулаторных профилактических мероприятий. Благодаря им, за 9 месяцев (август-апрель) 2006-07 года в отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения НУЗ ЦКБ №1 ОАО «РЖД» поступило 45 больных без типичной клинической картины стенокардии для уточнения диагноза безболевой формы ишемии миокарда. Среди пациентов преобладали мужчины (44 человека) в возрасте от 26 до 59 лет (средний возраст 49,3 года). 38 человек (84,4%) были с установленными диагнозами гипертонической болезни.
Для проведения дифференциальной диагностики были использованы неинвазивные методы исследования такие как ЭКГ покоя, ЭХО-КГ, функциональные нагрузочные тесты и Холтеровское (суточное) мониторирование ЭКГ.
Наименее информативным методом диагностики при данной патологии является ЭКГ покоя. В нашем случае с помощью этого исследования были выявлены рубцовые изменения миокарда у 6 больных, снижение кровоснабжения различных зон сердечной мышцы у 8 человек. Рубцовые изменения подтверждены при ЭХО-КГ.
Функциональные нагрузочные пробы (тредмил-тест, велоэргометрия) - наиболее часто используемые для диагностики как болевой, так и безболевой ишемии миокарда. Используются непрерывно ступенеобразно возрастающие нагрузки, выполненные на велоэргометре или тредмиле. При этом болевой синдром низко специфичен - он не служит однозначным критерием появления ишемии миокарда при проведении нагрузочных тестов. А вот появление «немой» ишемии во время тестов с физической нагрузкой у больных ИБС имеет высокую диагностическую значимость и свидетельствует о повышенном риске развития неблагоприятных отдаленных исходов заболевания. Чувствительность и специфичность проб с физической нагрузкой составляют, по данным разных авторов, соответственно, 50-60% и 67-82%. Диагностическая ценность велоэргометрии и тредмил-теста приблизительно одинакова. В нашем исследовании нагрузочные пробы были положительными в 20 случаях, сомнительными – в 3 случаях, отрицательными – в 22 случаях.
Одним из наиболее значимых методов диагностики «немой» ишемии миокарда является Холтеровское мониторирование ЭКГ, так как имеется возможность длительного наблюдения за ЭКГ без ограничения двигательной активности пациента с последующим ускоренным анализом информации. Исследование не имеет противопоказаний к применению, доступно и информативно. Считается, что наиболее специфическим признаком безболевой ишемии миокарда является дислокация сегмента ST горизонтального или нисходящего типа с амплитудой не менее 1 мм на расстоянии 0,08 от точки j (Parmley W., 1989). Точность диагностики существенно возрастает, если указанная дислокация длится 60 с и более. Чувствительность метода Холтеровского мониторирования ЭКГ составляет 55-65%, специфичность - 77-92%. В исследуемой группе железнодорожников признаки БИМ по данным суточного мониторирования ЭКГ зарегистрированы в 18 случаях.
Следует учитывать тот факт, что неинвазивные методы диагностики нельзя считать абсолютно совершенными в выявлении эпизодов «немой» ишемии миокарда, что требует дополнительного применения других новых инструментальных методов. Селективная коронароангиография дает возможность с большой степенью точности оценить состояние коронарных артерий и подойти с новых позиций к диагностике, оценке тяжести течения и прогноза ИБС. У всех исследуемых пациентов были выполнены коронарографии. Из них у 16 (35,5%) человек (1 группа) не было выявлено патологических изменений. У 15 (33,3%) (2 группа) – гемодинамически незначимые поражения (неровность контуров артерий, стенозы до 50%). Гемодинамически значимые поражения обнаружены у 11 больных (24,4%) (3 группа): 10 стенозов более 50%, 6 окклюзий артерий. У 6 пациентов из третей группы были произведены коронарные ангиопластики, а двоим было рекомендовано произвести операцию АКШ. В одном случае ангиопластика оказалась неудачной – из-за продолжительного поражения артерии осуществить реканализацию не представлялось возможным. Все удачные вмешательства оканчивались стентированием пораженных участков. У одного пациента вмешательства производились на 2-х артериях.
Таким образом, безболевую ишемию миокарда можно выявить только с помощью инструментальных методов исследования. Но использование в диагностике лишь нагрузочных тестов и суточного мониторирования ЭКГ может привести к диагностическим ошибкам. Даже у больных с инфарктом миокарда в анамнезе результат тредмил-теста оказывается отрицательным в 49% случаев, «немую» ишемию удается выявить у 28% больных. При холтеровском мониторировании ложноположительное снижение сегмента ST обнаруживается у 2,5 - 8%, а по некоторым данным - у 30% здоровых людей. Необходимо внедрение и повседневное использование других неинвазивных методик: чреспищеводная электрокардиостимуляция, фармакологические пробы (с дипиридамолом, добутамином и др.), стресс-эхокардиография, радионуклидные методы исследования, компьютерная коронарография У больных с положительными результатами методов функциональной диагностики и наличием артериальной гипертензии мы рекомендуем проводить диагностическую коронарографию. Анализ рентгеноморфологии коронарных артерий открывает новые возможности в диагностике и лечении больных ИБС с «немой» ишемией миокарда.
Перейти в раздел:
