Нитраты (сублингвальные, внутривенные, в последующем - пероральные) широко применяются в лечении нестабильной стенокардии / инфаркта миокарда без элевации сегмента ST. На начальном этапе появления ангинальных симптомов используется сублингвальный прием нитроглицерина в виде таблеток (0.5 мг) или спрея (орошение - 0.4 мг; возможная альтернатива - спрей ИСДН - 1.25 мг). Если ангинальные проявления не устраняются на фоне трех последовательных сублингвальных приемов (по 0.4-0.5 мг НГ с интервалом в 5 минут), то начинают внутривенное введение нитроглицерина (возможно -внутривенное введение ИСДН). По мнению экспертов США (АСС/АНА - 2000), внутривенное введение нитратов также может использоваться и при отсутствии значимых ангинальных симптомов - у пациентов из группы высокого риска (5-7 баллов по шкале TIMI). Нитраты не следует использовать при наличии следующих противопоказаний:
• гипотензии, которую констатируют при уровне систолического АД < 90 мм рт.ст. либо при снижении систолического АД более чем на 30 мм рт.ст. в сравнении с исходным;
• брадикардии < 50 в минуту;
• тахикардии > 100 в минуту;
• предположения о наличии инфаркта миокарда правого желудочка (необходима регистрация правых грудных отведений ЭКГ);
приема ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа в течение ближайших 24 часов.
Начальная скорость постоянной внутривенной инфузии нитроглицерина обычно составляет 10 мкг/мин; темп введения увеличивают на 10 мкг/мин каждые 3-5 минут до появления клинического эффекта или до появления снижения артериального давления (АСС/АНА). При устранении ангинальных проявлений необходимости в дальнейшем увеличении темпа введения нитроглицерина нет. Если же эти проявления сохраняются, скорость введения продолжают увеличивать до появления влияния препарата на уровень АД. Как только отмечается начало такого влияния, скорость введения начинают наращивать более медленно (с меньшим «шагом повышения дозы» и с более длительными периодами времени между такими «шагами»). Предельно высоким темпом введения нитроглицерина обычно считают 200 мкг/мин.
После 24 часов постоянной инфузии обычно начинают проявляться симптомы нитратной толерантности (с уменьшением выраженности антиангинального эффекта нитроглицерина). Пациентам, которым требуется продолжение постоянной инфузии в сроки более 24 ч, можно периодически увеличивать темп введения нитроглицерина для сохранения его эффективности. Если пациент не имеет ангинальных проявлений в течение прошедших 12 ч, то следует предпринять попытку к тому, чтобы уменьшить темп инфузии нитроглицерина и затем перевести его на прием пероральных нитратов в режимах, обеспечивающих отсутствие развития толерантности. Подчеркивается, что резкое прекращение внутривенного введения нитроглицерина может сопровождаться возобновлением ангинальных симптомов и усилением ишемических изменений на ЭКГ; во избежание этого рекомендуется постепенное уменьшение темпа инфузии нитроглицерина перед ее отменой.
Метки:
