| Меню сайта |
| | |
 |
| Мини-чат |
|
| |
|
| Наш опрос |
| | |
|
| Статистика |
|
Онлайн всего: 1 Гостей: 1 Пользователей: 0 | |
|
| Форма входа |
| | |
|
| Поиск |
| | |
|
| Календарь |
| | |
|
| Архив записей |
| | |
|
|
 | |  |
| Главная » 2014 » Январь » 22 » История болезни: ИБС, Стабильная стенокардия напряжения, ФК II. Нарушение ритма по типу синдрома слабости сину
|
История болезни: ИБС, Стабильная стенокардия напряжения, ФК II. Нарушение ритма по типу синдрома слабости сину
|
Скачать бесплатно историю болезни:
«ИБС, Стабильная стенокардия напряжения, ФК II. Нарушение ритма по типу синдрома слабости синусового узла»
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. пациента: ________________
Возраст: 66 лет (07.01.1947г.)
Постоянное место жительства: _____________________
Место работы, профессия: пенсионерка
Дата и время поступления в стационар: 27.03.2012
Дата выписки из стационара: 04.04.2012
Кем направлен больной: ЦРБ
Диагноз направившего учреждения: ИБС, Стабильная стенокардия напряжения, ФК II. Нарушение ритма по типу синдрома слабости синусового узла: тахи-бради форма, транзиторной блокады ПНП, блокады передней ветви ЛНПГ. Легочная гипертензия I степени HI,NYHA II ФК. Артериальная гипертензия II, риск 3.Узловатый зоб.
Диагноз клинический :
Основной: ИБС, Стабильная стенокардия напряжения, ФК II. Нарушение ритма по типу синдрома слабости синусового узла: тахи-бради форма. Частые пароксизмы мерцательной аритмии. Транзиторной блокады ПНП, блокады передней ветви ЛНПГ. Эпизоды асистолии желудочков 3992 мс. Легочная гипертензия I степени NYHA II.
Осложнения: -
Сопутствующий: Артериальная гипертензия II, риск 4.Узловатый зоб.
1. ЖАЛОБЫ
при поступлении: беспокоит слабость, перебои в работе сердца (приступы тахикардии сменяются брадикардией), выраженные приступы слабости и головокружения, предобморочные состояния.
на момент курации:
2. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больной около 4 лет, когда впервые появились перебои в работе сердца. В последнее время приступы начала усиливаться. При обследовании выявлен синдром слабости синусового узла, госпитализирована в КХО для решения вопроса о необходимости имплантации ЭКС
3. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Родилась в _____________ в 1947 году. Росла и развивалась соответственно возрасту. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставала.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.
Перенесенные заболевания – простудные, длительное время страдает артериальной гипертензией.
Операции: аппендэктомия в 1992 году. Травмы: не было.
Наличие у себя таких заболеваний как: туберкулез, гепатит, малярию, венерические заболевания отрицает.
Наследственный анамнез: не отягощён.
Трансфузиологический анамнез: переливаний крови и кровезаменителей не было.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Вредные привычки: не отмечает
4. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36.7С. Сознание ясное, адекватное, ориентирован во времени и пространстве. Положение активное.
Конституциональный тип - гиперстенический. Телосложение правильное. Рост 170 см, масса 82 кг.
Подкожно-жировая клетчатка хорошо развита. Кожные покровы бледно-розового цвета. Элементы сыпи отсутствуют. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Расчёсов, объёмных образований не определяется.
Лимфатические узлы, доступные для пальпации не увеличены, мягкие, безболезненные, не спаяны с кожей. Щитовидная железа увеличена.
Мышцы развиты удовлетворительно, симметричны, тонус мышц сохранен, сила достаточная. Суставы обычной конфигурации, симметричные, безболезненные, активные и пассивные движения в полном объеме. Кости не деформированы.
Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное, ритмичное. Частота дыхания 16 в минуту. Форма грудной клетки гиперстеническая, симметричная, обе половины грудной клетки активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - грудной.
Пальпация
Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.
Перкуссия
При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. Топографическая перкуссия: границы лёгких в пределах нормы.
Аускультация
В лёгких по всем полям выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.
Одышки нет.
Система органов кровообращения
Осмотр
Видимой пульсации в области сердца не определяется.
Пальпация
При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, умеренной высоты и резистентности.
Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Частота 70 ударов в минуту. Дефицита пульса нет.
Артериальное давление 130/85 мм. рт. ст.
Аускультация
При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушены, шумов нет.
Частота сердечных сокращений 70 ударов в минуту.
Система органов пищеварения
Осмотр
Язык розового цвета, влажный, обложен белым налетом.
Живот обычной формы, мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания, при поверхностной и глубокой пальпации безболезненный, доступен во всех отделах. Перистальтика живая, 4 перистальтических волны в минуту.
Стул 1 раз в сутки, оформленный.
Пальпация
Границы печени в пределах нормы. Печень пальпируется на уровне окологрудинной линии на 1,5 см ниже рёберной дуги. Край ее ровный, безболезненный. Размеры по Курлову: 9-8-7 см. Желчный пузырь не пальпируется.
Селезенка не пальпируется.
Симптомов раздражения брюшины нет. Свободной жидкости в брюшной полости нет.
Пальцевое исследование прямой кишки: сфинктер прямой кишки нормотоничен, ампула содержит каловые массы обычной окраски, новообразований не выявлено.
Мочеполовая система
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптомы поколачивания отрицательны с обеих сторон. Почки не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна.
Психоневрологический статус
Сознание ясное. Настроение спокойное, ориентирование во времени и месте не нарушено, концентрация внимания без усилий. Интеллект развит, память не изменена, речь живая, связная. Сон нормальный, без особенностей. Зрачки одинаковы, живо реагируют на свет. Болевая и температурная чувствительность не нарушены. Психических нарушений нет.
5. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб пациента (беспокоит слабость, перебои в работе сердца (приступы тахикардии сменяются брадикардией), выраженные приступы слабости и головокружения, предобморочные состояния), анамнеза заболевания (Считает себя больной около 4 лет, когда впервые появились перебои в работе сердца, в последнее время приступы начала усиливаться), обратилась в поликлинику по месту жительства, где при обследовании выявлен синдром слабости синусового узла и выдано направление на госпитализирована в ВОКБ в КХО для решения вопроса о необходимости имплантации ЭКС
можно выставить предварительный диагноз:
ИБС, Стабильная стенокардия напряжения, ФК II. Нарушение ритма по типу синдрома слабости синусового узла: тахи-бради форма, транзиторной блокады ПНП, блокады передней ветви ЛНПГ. Легочная гипертензия I степени HI,NYHA II ФК. Артериальная гипертензия II, риск 3.Узловатый зоб.
6. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ
4. Коагулограмма
5. Кровь на RW
6. Определение группы крови, резус-фактора.
7. УЗИ сердца
8. ФГДС
9. ЭКГ
10. Рентгенография грудной клетки
11. УЗИ ОБП
12. Осмотр кардиолога
13. Коронарография.
14.ХМ
План лечения –планируется оперативное лечение, имплантация ЭКС.
7. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Общий анализ крови от27.03.2013г.
Эритроциты (RBC) – 4,4710/л;
Гемоглобин (HGB) – 147 г/л;
Гематокрит (HCT) –99%
Лейкоциты (WBC) – 7,95 109/л;
СОЭ – 19 мм/ч;
Нейтрофилы:
Палочкоядерные – 1%;
Сегментоядерные – 45 %;
Эозинофилы – 5%;
Лимфоциты – 44%;
Моноциты – 5%.
Заключение: Увеличение СОЭ
Общий анализ мочи от27.03.2013г.
Цвет - соломенно-желтый
Прозрачность - полная
Реакция - кислая
Удельный вес - 1023
Белок - нет
Глюкоза – нет.
Эпителий плоский – 2-3 в поле зрения
Лейкоциты – 3-4 в поле зрения
Заключение: все показатели в пределах нормы.
Биохимический анализ крови27.03.2013г.
Общий белок – 76 г/л
Мочевина – 6,7 ммоль/л
Креатинин – 0,094 ммоль/л
Билирубин общий –20 ммоль/л
Билирубин прямой –3,5ммоль/л
АлАТ – 56 ЕД/л
АсАТ –43ЕД/л
Глюкоза – 5,7 ммоль/л
Холестерин –3,89 ммоль/л
Заключение: в норме
Коагулограмма крови от 01.03.2013г.
АЧТВ – 38 с.
Тромбиновое время – 15 с.
Заключение: все показатели в пределах нормы.
RW крови от04.03.13 – отр.
Определение группы крови и резус-фактора от 27.03.2013
(III) третья, Rh (-) отриц.
Осмотр кардиолога от 25.03.13
Пульс ритмичный,85 в минуту. АД 125/80 мм. рт. ст.
Сердце: тоны приглушены.
Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет.
Диагноз: ИБС, Стабильная стенокардия напряжения, ФК II. Нарушение ритма по типу синдрома слабости синусового узла: тахи-бради форма, транзиторной блокады ПНП, блокады передней ветви ЛНПГ. Легочная гипертензия I степени HI,NYHA II ФК. Артериальная гипертензия II, риск 4.
ЭКГ от 26.03.13
Заключение: Синусовый ритм не регулярный с ЧСС мах 106,мин 40 уд в мин.Брадикардия. Отклонение ЭОС сердца в лево. Замедление внутрипредсердной проводимости.
8. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб пациента (на сжимающие боли за грудиной при физической нагрузки, купирующиеся приёмом нитроглицерина, повышение артериального давления до 180 мм.рт.ст.), истории заболевания (Считает себя больным с января 2012 года, когда впервые появились боли за грудиной при выполнении физической нагрузки. Боли купировались приёмом нитроглицерина. В феврале 2013 года почувствовал ухудшение состояния: боль за грудиной, одышка при незначительной физической нагрузке (ходьбе до 100 м, подъёме на один этаж), обратился в поликлинику по месту жительства, где ему было выдано направление в ВОКБ. Госпитализирован для реваскуляризации миокарда), истории жизни (у отца – ИБС, курит с 40 лет), данных объективного осмотра (гиперстеническое телосложение), данных лабораторного и инструментального исследования (БАК от 01.03.13: увеличение общего и прямого билирубина, общего холестерина, АсАТ; ЭКГ от 01.03.13: Ритм синусовый, 60 уд. в мин. Гипертрофия левого желудочка) можно выставить окончательный клинический диагноз: ИБС, Стабильная стенокардия напряжения, ФК III, Н I. Артериальная гипертензия II, риск IV.
9. ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
10. ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТОМ
Дата 03.04
T0С 36.7
ЧСС 65 в мин.
АД 130/85 мм.рт.ст.
Общее состояние удовлетворительное.Жалоб нет
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые без особенностей. Язык влажный, обложен белым налётом.
Дыхание в легких везикулярное. Хрипов нет. ЧД 18 в мин.
Тоны сердца ясные, приглушены.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Стул 1 раз в сутки, оформленный. Отёков нет.
Мочеиспускание безболезненное, не затруднено. Диурез достаточный.
Повязка сухая, лежит хорошо. Режим палатный.
Стол Б.
Дата 04.04
T0С 36.6
ЧСС 72 в мин.
АД 130/80 мм.рт.ст.
Общее состояние удовлетворительное.
Жалоб нет
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые без особенностей. Язык влажный, обложен белым налётом.
Дыхание в легких везикулярное. Хрипов нет. ЧД 17 в мин.
Тоны сердца ясные, приглушены.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул 1 раз в сутки, оформленный. Отёков нет.
Мочеиспускание безболезненное, не затруднено. Диурез достаточный. Швы без особенностей. Выписала для дальнейшего амбулаторного лечения.
12. ЭПИКРИЗ
Пациентка ____________,1947 года. Находится в отделении сердечно-сосудистой хирургии с 27.03.2013 по 04.04.2013.
Диагноз клинический :
основной: ИБС, Стабильная стенокардия напряжения, ФК II. Нарушение ритма по типу синдрома слабости синусового узла: тахи-бради форма. Частые пароксизмы мерцательной аритмии. Транзиторной блокады ПНП, блокады передней ветви ЛНПГ. Эпизоды асистолии желудочков 3992 мс. Легочная гипертензия I степени NYHA II.
осложнения : -
сопутствующий: Артериальная гипертензия II, риск 4.Узловатый зоб.
Исследования : Общий анализ крови
Эритроциты (RBC) – 4,4710/л;
Гемоглобин (HGB) – 147 г/л;
Гематокрит (HCT) –99%
Лейкоциты (WBC) – 7,95 109/л;
СОЭ – 19 мм/ч;
Нейтрофилы:
Палочкоядерные – 1%;
Сегментоядерные – 45 %;
Эозинофилы – 5%;
Лимфоциты – 44%;
Моноциты – 5%.
Заключение: Увеличение СОЭ
Общий анализ мочи.
Заключение: все показатели в пределах нормы.
Биохимический анализ крови
Общий белок – 76 г/л
Мочевина – 6,7 ммоль/л
Креатинин – 0,094 ммоль/л
Билирубин общий –20 ммоль/л
Билирубин прямой –3,5ммоль/л
АлАТ – 56 ЕД/л
АсАТ –43ЕД/л
Глюкоза – 5,7 ммоль/л
Холестерин –3,89 ммоль/л
Заключение: в норме
Лечение :
12. ЛИТЕРАТУРА
1. Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Бранд Я.Б., Королев С.В., Галяутдинов Д.М., Васильев В.П. Реконструктивная микрохирургия коронарных артерий: опыт первых 2000 операций. Сборник статей по Материалам Всероссийской научно–практической конференции «Современные технологии хирургии ишемической болезни сердца». М., 2001, с.13–15.
2. Белов Ю.В. Показания и противопоказания к аортокоронарному шунтированию. Грудная и сердечно–сосудистая хирургия, 1992, N. 1–2, с. 8–12.
3. Шабалкин Б.В. Аорто–коронарное шунтирование в лечении ИБС: Автореф. дисс. доктора мед. наук. М. , 1975.
Источник: med-books.by
|
|
|
|
Просмотров: 7415 |
Добавил: rntlem
| Рейтинг: 0.0/0 |
| |
 | |  |
|
